傷病手当金と言えば、「ケガや病気で会社を長く休んでもお金がもらえる」と安易に考えられがちですが、実はそのルールや支給要件は細かく決められており、いくら会社を休んだからと言ってその日にお金がもらえるような単純な制度ではありません。
仕事中の大きなケガや病気などで長期療養が必要になるケースは十分考えられるため、いざという時のために傷病手当金の受給要件などを確認しておきましょう。
この記事では、傷病手当金の支給条件や手続きの流れと完治が難しいとされる精神障害により傷病手当金を受給する場合の注意点などを解説いたします。
病気を患ったら受けられる「傷病手当金」とは？
傷病手当金とは、会社員がケガや病気などで長期療養が必要になった時、社会保険の制度により給付されるお金のことです。
一般のサラリーマンなどが加入する健康保険から手当が支給される制度であり、業務とは無関係のケガや病気により会社を休むことになった場合、1年6か月の期間において毎月の給与の2/3が支払われます。
なお、傷病手当金と非常によく似た名前の「傷病手当」という制度もあります。傷病手当は失業中に病気やケガで働けなくなった場合に雇用保険から給付されるもので、名称は非常に似ていますが傷病手当金とは全くの別制度です。
この記事で解説するのは「傷病手当金」ですが、制度の仕組みを理解するにあたって以下3つのポイントを押さえておきましょう。
- 受給できる期間は支給開始日から最長1年6か月
- 支給金額は健康保険制度の標準報酬月額の2/3
- 「傷病手当金」は会社の健康保険、「傷病手当」は失業者が雇用保険から受給する
受給期間の「1年6か月」も誤解されやすく、支給開始日から最長で1年6か月間支給されるという事であり、受給対象期間中に一時的に復職しても、その期間は受給期間内に含まれてカウントされるため、合計で1年6か月分給付される訳ではないという事を覚えておきましょう。
傷病手当金の支給要件をチェック！
傷病手当金の支給要件についてもう少し詳しく解説していきましょう。以下は「全国健康保険協会」のホームページで解説されている傷病手当金の支給要件です。
- 仕事以外で負ったケガや病気であること
- 仕事に就くことができないこと
- 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
- 休業した期間について給与の支払いがないこと
【引用】全国健康保険協会
上記で特に注意すべきは2点です。
1点目は「仕事以外で負ったケガや病気であること」について。例えば工場や運送業などであれば、そのケガが業務中のものかどうか比較的に判断しやすいため、傷病手当金ではなく、労災による休業補償を受けることになります。
それに対して内勤の多いサラリーマンの場合、労災ではなく健康保険の傷病手当金を受給するケースが多いとされています。主な理由は5つあります。
- そもそも仕事でケガをすることが多くない
- うつ病などの精神障害やストレスによる体調不良など、仕事が理由という判断が難しい
- 労働基準監督署の調査や処罰を避けるため、会社が業務上の精神障害や体調不良と認めない
- 会社の担当者が労災の知識に乏しく、申請書を受け付けない
- そもそも医者も「会社の業務が原因でうつ病になった」とは診断書に書かない
自身では精神障害や体調不良の原因は仕事だと認識していても、それを証明するものがないため労災による休業補償ではなく、傷病手当金を受給するケースが多いのです。
そのため、精神障害による休職が労災の休業補償となるか健康保険の傷病手当金となるかの判断は、以下の厚生労働省による「心理的負荷による精神障害の労災認定基準」と、労働基準監督署への相談や医師の診断を基に判断されることになります。
【参考】厚生労働省「心理的負荷による精神障害の認定基準について」
そして2点目は「連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと」についてです。
「連続する3日間」ですので、例えば4/1～4/3まで休んだあと、4/4の分から給付の対象になるということです。
4/1、4/2、4/4という3日間休んでも連続した3日にはなりませんので、傷病手当金の給付要件からは外れます。
いざという時に備えて申請方法を把握しよう
傷病手当の支給要件と注意点を解説しましたが、その中で「仕事が原因でうつ病などの精神障害を患ったかどうかの判断は難しい」とお伝えした通り、労災による休業補償にこだわるよりも、健康保険の傷病手当金の手続きを進めたほうが早いケースも考えられます。
そのため、いざという時に備えて、傷病手当金の申請方法を事前に把握しておきましょう。具体的な申請手順や必要書類について、全国健康保険協会の申請書を基にご説明します。
- ≪手続きの流れ≫
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- 会社へ病気等で休む旨を連絡し、連続3日休んだ事実ができる
- 「傷病手当金支給申請書(4枚綴り)」を健康保険組合から入手して、自分の必要事項を記入
- 医師の診断を受け、傷病手当金支給申請書の療養担当者用の記入用紙にて意見を書いてもらう
- 就労状況や賃金支払い状況など、傷病手当金支給申請書の事業主用の用紙に記入してもらうよう会社に依頼
- 健康保険組合に提出し審査
- 支給決定と手当金の振込
- ≪必要書類≫
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- 傷病手当金支給申請書
- マイナンバーカード(持っていない場合は本人確認書類が必要)
- —-その他、必要に応じて以下の書類が必要—-
- 負傷原因届(外傷の場合)
- 第三者の行為による傷病届(交通事故などによるケガの場合)
- 戸籍謄本など(被保険者が死亡して相続人が請求する場合)
- 障害厚生年金給付の年金証書(障害者年金を受給している場合)
- 老齢退職年金給付の年金証書等(老齢退職年金を受給している場合)
- 休業補償給付支給決定通知書のコピー(労災保険から休業補償を受給している場合)
傷病手当金支給申請書や必要書類は、健康保険組合によって名称が異なり、書式や添付書類の内容も違いますので、傷病手当金を受給する際は加入する組合に手続きや必要書類について確認が必要です。
全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書は、以下よりダウンロード可能です。
■健康保険傷病手当金支給申請書
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124/
傷病手当はいつもらえる？申請から受け取りまでの期間
病気やケガで働けない状態が長く続けば生活もままならなくなりますから、傷病手当金が実際にいつもらえるのかは死活問題です。
傷病手当金は手続きをしてすぐに支給されるものではありませんが、申請から支給までの目安は一般的に「初回：2～3週間、2回目以降：2週間以内」となっています。
上記はあくまで目安であり、申請書入手から実際の支給までに2か月かかったケースなどもあり、会社を経由して手続きを行う場合は当然のことながら社内での手続きにも影響されます。
とはいえ、自分で手続きを行うにしても結局は会社側の記入欄を埋めなければなりませんので、却って手続きが遅くなる可能性も考えられます。
傷病手当金がもらえない！？ケース別の注意点
最後に傷病手当金を受給するにあたって主な注意点を4つご紹介します。
- 傷病手当金を受給後に退職して障害者年金や老齢年金を受給する場合、傷病手当金の給付は停止となる
- 労災から休業補償を受けている場合、傷病手当金は給付されない
- 休職中に会社から傷病手当金より多い給与が支給された場合、傷病手当金は給付されない
- 復職後に同じ病気やケガで休職する場合、傷病手当金の受給期間が終わっていると新たに受給できない
上3つについては「所得保障を二重に受けることはできない」という法律上の観点から、年金または労災の休業補償を受けている場合、基本的に傷病手当金を同時には受給できないと覚えておきましょう。
※傷病手当金の金額が他の手当金より少ない場合は差額が給付されるケースもあります。
大事なのは4つ目です。仮にうつ病などの精神障害を患って休職したとします。
その後、症状が緩和したため復職したものの、うつ病が再発して精神障害を理由に休職することになった場合、既に1回目の受給から1年6か月経過していると傷病手当金が受け取れません。
そのため、受給期間終了後に再度傷病手当金を受給するためには、その傷病が「別の傷病である」と判断されなければなりません。
実はこの「別の傷病である」と判断される基準は非常に難しく、誰も明確な回答はできませんが、唯一とも言える判断基準として「社会的治癒」という考え方があります。
社会的治癒とは、病気が完治してしばらくは安定した生活を送っていたが、同じ病気が再発した場合は別の病気と見なすという考え方です。
社会的治癒の一般的な解釈としては、以下3点がポイントになります。
- 病気やケガは完治していないが、医療を必要としないと言える状態
- 普通の生活や仕事ができる状態
- 上記までの状態がおおよそ5年以上継続している状態
上記はあくまで判例等を基にした一般解釈であるため、上記の要件を満たせば必ず社会的治癒にあたるとは限りません。
傷病手当金の受給期間は1年6か月ですが、その期間内に再度休職したのであれば傷病手当金を受給することはできます。
ただし、1年6か月が経過した後、同じ病気やケガで休職して傷病手当金を受給する場合、前述の社会的治癒と見なされる必要があるということです。
特に精神障害であるうつ病等は、治癒と再発が長く繰り返されるケースが多く、社会的治癒の判断が難しいとされています。
加入する健康保険により判断も異なることから、もしうつ病など再発性が高いと言われる精神障害で傷病手当金を受給する場合、医師への相談の下、復職するかどうかは慎重に検討したほうが良いでしょう。
まとめ
傷病手当は健康保険に加入するサラリーマンなどが受給できるものと解説しましたが、主に自営業者が加入する国民健康保険には傷病手当金の制度がありません。
元々の法制度の中で、「国民健康保険における傷病手当は各自治体が任意で支給する」と定められており、「自営業者がケガや病気で休んだかどうかの判断が難しい」「社会保障財政の観点から支給が難しい」といった様々な理由があることから、国民健康保険で傷病手当金を支給する自治体はないとされています。
傷病手当金はサラリーマンだけの特権と考え、それ以外の方で所得補償などを受けたい場合は、生命保険会社の所得補償付きの保険や商工会議所の所得補償共済などへの加入をおすすめします。
執筆者プロフィール
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