「身体拘束廃止」というキーワードを目にして、具体的にどのような取り組みなのか気になった方は少なくないでしょう。
この記事で扱う介護保険施設等では、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等は原則禁止されています。
身体拘束は、本人に身体的・精神的な苦痛を与え、心身の機能に悪影響を及ぼすおそれがあります。本記事では、介護保険施設等における身体拘束廃止の考え方を、具体例、緊急時の要件、現場に求められる取り組み、報酬上の減算に分けて解説します。また、薬による行動の抑制や、威圧的な言葉による制止についても、それぞれの問題点を取り上げます。
身体拘束廃止とは？そもそもどんな取り組みなのか
まずは、この取り組みが何を目指しているのかという出発点から見ていきましょう。
制度のうえではどう位置づけられているのか
介護保険施設等の運営基準では、「生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き」身体拘束を行ってはならないと定められています。
この規定によって、身体拘束は介護保険施設等では原則禁止であるという位置づけが明確になりました。「基本的にしてはいけない行為」という前提が制度として示されている点を、まずは押さえておきたいところです。
身体拘束が問題視されるのはなぜか
身体拘束は、本人に対して身体機能の低下や精神的な苦痛、認知症の進行といった悪影響をもたらすことがわかっています。安全のためと考えて行った行為が、かえって本人の状態を悪化させてしまうという皮肉な結果を招きかねません。
さらに、影響は本人だけにとどまりません。拘束される様子を目にした家族が精神的に傷ついたり、介護施設に対する社会的な不信や偏見が生まれたりといった二次的な問題も指摘されています。周囲へ及ぶ影響まで含めて考える必要があるわけです。
高齢者虐待とはどうつながるのか
不適切な身体拘束は、高齢者本人の権利を侵害し、生命や健康、生活を損なう状態を生み出します。そのため、原則として高齢者虐待に該当する行為と考えられています。
ただし、後ほど説明する例外的な条件を満たす場合には、虐待には該当しないと整理されています。つまり、すべての行動制限が一律に虐待とされるわけではなく、その必要性や手続きの適正さによって評価が分かれるという構造になっています。
身体拘束に含まれる行為は思ったより幅広い
身体拘束と聞くと、ベッドや車いすに縛りつける行為を思い浮かべる方が多いかもしれません。しかし実際には、物理的な拘束以外にもさまざまな形の行動制限が含まれています。
1.ベッド柵やベルトなど物理的な拘束
代表的な例としては、利用者が自らの意思でベッドから降りられないように柵で囲む行為や、車いすにベルトで固定して行動を制限する行為が挙げられます。
このほか、手足を縛る、ミトン型の手袋やつなぎ服を着せて自由な動きを制限するといった行為も、身体拘束の具体例とされています。いずれも共通しているのは、本人が自分の意思で動きたいときに動けない状態を作り出しているという点です。
2.薬を使って行動を抑える「薬物的な拘束」
厚生労働省の手引きは、行動を落ち着かせるために向精神薬を過剰に服用させることを、身体拘束の具体例に挙げています。道具を使わなくても、薬によって本人の行動の自由を制限する行為は問題となります。
3.言葉や態度による行動の制止にも注意する
「ちょっと待って」「危ないから座って」という声かけが、直ちに運営基準上の身体拘束に当たるわけではありません。危険を知らせるために、声をかける必要がある場面もあります。
一方で、強い口調で繰り返し命令したり、威圧的な態度で本人の意思や行動を抑え続けたりすることは、尊厳を損なうおそれがあります。言葉で行動を止める必要があるときも、その理由を本人に伝え、本人の意思を確認しながら、別の支援方法を検討することが大切です。
緊急時に例外が認められるのはどんな場合か
身体拘束は原則として禁止されていますが、一定の条件を満たす場合には例外的に認められることもあります。利用者本人や周囲の安全を最優先しなければならない場面が、現場には確かに存在するためです。
切迫性・非代替性・一時性という3つの要件
例外として認められるためには、「切迫性」「非代替性」「一時性」という3つの要件をすべて満たす必要があります。
切迫性とは、利用者などの生命や身体が危険にさらされる可能性が著しく高いことを指します。
非代替性は、身体拘束以外に代わる介護方法がないという意味です。
そして一時性は、行動制限があくまで一時的なものにとどまることを表しています。どれか一つでも欠ければ、例外としては認められません。
記録と本人・家族への説明
加えて、身体拘束の必要性や方法について本人や家族に説明し、理解を得ることが重要です。ただし、家族の同意だけで身体拘束が認められるわけではありません。切迫性・非代替性・一時性の3要件を組織として確認し、拘束の方法や時間、本人の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録する必要があります。
例外はあくまで限定的な運用にとどまる
これらの3原則は、すべてを満たしたうえで、極めて慎重な手続きのもとで行われる場合に限られると説明されています。
つまり、例外規定は限定的な運用が想定されているものであり、安易な拘束の常態化を認めるものではありません。「例外が認められている」という部分だけを切り取って理解してしまうと、本来の趣旨から離れてしまう恐れがあります。この点は特に注意しておきたいところです。
現場で身体拘束をなくすための具体的な仕組み
身体拘束廃止を実効性のあるものにするため、平成30年度の制度改正によって、介護保険施設等には具体的な取り組みが義務づけられました。
3か月に1回以上開く適正化委員会
事業者は、身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を、3か月に1回以上開催することが義務づけられています。
委員会で検討した結果については、介護職員をはじめとする従業者へ周知徹底することも求められています。一部の担当者だけが把握している状態では意味がなく、現場全体で情報を共有する点に重きが置かれているわけです。
指針づくりと定期的な研修
施設には、身体的拘束等の適正化のための指針を整備することに加え、介護職員その他の従業者に対して定期的な研修を実施することも義務とされています。
こうした指針や研修は、現場の職員一人ひとりが身体拘束の問題点を正しく理解するための土台になります。何が拘束にあたるのかという線引きは判断に迷う場面も多いため、繰り返し学ぶ機会が用意されている意義は小さくないでしょう。
記録を残すことで透明性を保つ
身体拘束等を行う場合には、その態様や時間、心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録することが基準省令で定められています。
記録を残す仕組みには、身体拘束が安易に行われることを防ぐという役割があります。同時に、その必要性を後から検証できる透明性を確保する意味も持っています。書き残すという行為そのものが、判断を慎重にさせる歯止めになっているといえるかもしれません。
取り組みが不十分だとどうなるのか
身体拘束廃止に向けた取り組みには、実施を後押しするための報酬上の仕組みが用意されています。委員会の開催や指針の整備、研修の実施といった措置を怠った場合、介護報酬が減算される制度が導入されているのです。
身体拘束廃止未実施減算という制度
身体拘束廃止未実施減算は、2018年度に初めて導入されたものではありません。2006年度の介護報酬改定で、基準を満たさない場合に1日5単位を減算する仕組みとして設けられました。2018年度の改定では、身体拘束を実際に行っているかどうかにかかわらず、委員会の開催、指針の整備、職員研修などの適正化措置が実施されていない場合も減算対象とし、対象となる施設等の減算率を所定単位数の10％に見直しました。
2024年度の介護報酬改定では、身体拘束廃止未実施減算の対象が、短期入所生活介護や小規模多機能型居宅介護などにも広がりました。これらのサービスでは、身体拘束等の適正化に必要な措置を講じていない場合、所定単位数の1％を減算します。ただし、減算の適用は経過措置を経て2025年4月1日から始まっています。
障害福祉サービスにも同じ考え方が
障害福祉サービスにおいても、令和3年度の報酬改定で身体拘束等の適正化に関する運営基準が改正され、経過措置の終了後にあたる令和5年4月1日から身体拘束廃止未実施減算が適用されるようになりました。
その後、令和6年度の報酬改定では減算額の見直しが行われています。従来の5単位という定額から、療養介護や障害者支援施設、共同生活援助などの施設・居住系サービスでは所定単位数の10％、居宅介護や生活介護、就労継続支援といった訪問・通所系サービスでは1％へと変更されました。対象となるサービスは幅広く、分野を問わず同じ方向性で取り組みが進められている様子が見て取れます。
拘束をしていなくても減算されることがある
見落としやすいのが、実際に身体拘束を行っていない場合であっても減算の対象になり得るという点です。委員会の開催や指針の整備、研修の実施という体制面の措置が整っていなければ、拘束の有無にかかわらず減算が適用されます。
これは、身体拘束を「その場でしない」ことだけでなく、組織全体で拘束を生まない体制を維持することそのものが重視されている表れといえるでしょう。日々の運営の中で継続的に仕組みを回していく姿勢が問われているわけです。
まとめ
身体拘束廃止は、利用者の尊厳と安全を守るため、介護保険施設等で身体的拘束等を原則として行わず、拘束に頼らない支援を進める取り組みです。行動を落ち着かせるために向精神薬を過剰に服用させることや、威圧的な言葉で行動を制止することにも注意が必要ですが、声かけが直ちに運営基準上の身体拘束に当たるわけではありません。2018年度の介護報酬改定では、委員会の開催、指針の整備、職員研修など、身体拘束等の適正化に向けた措置が強化されました。
近年も制度は動き続けています。2024年度の介護報酬改定では未実施減算の対象サービスが広がり、障害福祉サービスにおいても同様の減算制度が運用されています。切迫性・非代替性・一時性という3要件を満たす緊急時には例外的に身体拘束が認められますが、組織としての要件確認、本人や家族への説明、拘束の方法や理由の記録が必要です。
大切なのは、拘束をしないと決めることそのものよりも、拘束せずに済む環境をどう作っていくかという視点といえるでしょう。
執筆者プロフィール
ウェブ・コピーライターとしてクライアントワークを中心に活動中。
